Schutzimpfung vor FSME

7. April 2014 – Rechtsanwalt Markus Keubke

Nach längerer Zeit und dem (endlich) beginnenden Frühling im folgenden ein Gastbeitrag zur Schutzimpfung vor FSME:

Gedanken über die Impfung gegen die holzbockübertragene Frühsommer-Meningoenzephalitis (Entzündung der Hirns, Rückenmarks und der Hirnhäute) anläßlich der nächsten „Zeckensaison“

Da kommt es wieder – das schöne warme Halbjahr. Der herrliche Waldgeruch am Abend nach heißen Sommertagen, die wundbar langen Abende, die traumhafte Morgenstimmung mit Nebel über Wiesen und Wäldern … man möchte am liebsten gar nicht mehr nach drinnen gehen.

Im Sinne eines ungetrübten Genußes an Wald, Jagd und Natur soll hier über das Für und Wider der FSME-Impfung, der Impfung gegen die vom Gemeinen Holzbock Ixodes ricinus (eine von 20 in Deutschland vorkommenden Zeckenarten) übertragene Frühsommer-Meningoenzephalitis, für den Jäger einmal eingehender nachgedacht werden.

Dem Robert-Koch-Institut werden national (im Idealfall) alle Erkrankungsfälle gemeldet und  dort werden Empfehlungen erarbeitet, die letztlich Beratungs- und Entscheidungsgrundlagen für Mediziner und potentielle Impflinge liefern. Für die Erstellung von konkreten Impfempfehlungen ist die Ständige Impfkommission, STIKO, als unabhängige Expertenkommission zuständig, aber auch Fachgesellschaften z.B. die Gesellschaft für Virologie (GfV) befassen sich mit der Problematik und geben eigene Empfehlungen.

Aufgrund des besonders milden Winters 2013/14 rechnen Wissenschaftler und Teilnehmer des zweiten Süddeutschen Zeckenkongresses, der im März an der Universität Hohenheim stattfand, mit einem vermehrten Auftreten von Zecken, die erst bei Temperaturen unter 20 Grad Celsius absterben und ab ca. 7 Grad Celsius aktiv werden. Im Jahr 2013 wurden dem Robert Koch-Institut 420 Infektionen gemeldet. 2012 hatte man bei „nur“ 195 Fällen deutschlandweit noch auf eine rückläufige Tendenz gehofft.

Warum sollte nun trotz der vergleichsweise niedrigen Erkrankungszahlen das Thema einmal genauer betrachtet werden?

Kurz gesagt, weil

  1. 1.die Konsequenzen im Erkrankungsfall äußerst schwerwiegend sein können – sie ähneln denen nach  einem schweren Schlaganfall oder einer Hirnblutung – ;
  2. 2.es kein Medikament zur Behandlung gibt und
  3. 3.der Erkrankung durch eine Impfung vorgebeugt werden könnte.

In den deutschen Risikogebieten wird die Wahrscheinlichkeit einer FSME-Infektion nach einem Zeckenstich derzeit mit 1 zu 50 bis 1 zu 100 beziffert. Infektion heißt aber nicht gleich Erkrankung. Nur bei einem Drittel der Patienten verläuft die Infektion symptomatisch. Bei schwankenden Angaben in der Literatur kommt es bei ca. 5% zu einem schweren Krankheitsverlauf mit Beteiligung des zentralen Nervensystems mit Meningitis (Hirnhautentzündung), Enzephalitis (Entzündung des Hirns) oder Myelitis (Entzündung des Rückenmarks). Zu den Symptomen gehören dann Koordinationsstörungen, Lähmungen, Sprach- und Sprechstörungen sowie Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle. In Deutschland verzeichnen wir ca. einen (gesicherten) Todesfall pro Jahr. Leichte Verläufe sind durch Fieber und/ oder grippeähnliche Symptome gekennzeichnet.

Zunächst muß betont werden, daß sich die Risikostratifizierung maßgeblich an den Kriterien „FSME Risikogebiet“ und „Risikogruppe“ festmacht. Thüringen, zum Beispiel, gehört zu den Bundesländern mit definierten Risikogebieten. Als solche bezeichnet das Robert-Koch-Institut Kreise oder Kreisregionen mit signifikant mehr als einer Erkrankung auf 100.000 Einwohnern. In Thüringen sind dies konkret die Städte Gera und Jena sowie die Landkreise  Hildburghausen, Saale-Holzland, Saale-Orla, Saalfeld-Rudolstadt und Sonneberg. Impfungen werden von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder auf der Grundlage der STIKO-Empfehlungen entsprechend § 20 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) „öffentlich empfohlen“. Impfschäden bei „öffentlich empfohlen“ Impfungen – aber nur diese – werden durch die Bundesländer reguliert. Nach § 60 Abs. 1 IfSG finden dann insofern die Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes Anwendung.

Die STIKO empfiehlt die FSME-Schutzimpfung für Personen:

  1. – die in Risikogebieten wohnen oder arbeiten und dabei ein Risiko für Zeckenstiche haben sowie
  2. – für Personen, die sich aus anderen Gründen in Risikogebieten aufhalten und dabei gegenüber Zecken exponiert sind.

Die Impfung kommt als sogenannte Indikationsimpfung (Impfung von Risikogruppen bei [nicht beruflich] erhöhtem Expositions- und Erkrankungsrisiko oder aufgrund erhöhtem beruflichen Risikos im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) oder als Reiseimpfung in Betracht.

Die Grundimmunisierung besteht aus zwei Teilimpfungen und liefert einen zeitlich begrenzten Schutz (etwa für Urlauber). Für einen mehrjährigen Schutz ist eine dritte Impfung nach etwa einem Jahr nötig. Eine Pflicht zur Kostenerstattung der Impfung durch die gesetzlichen Krankenkassen besteht, wie in der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt wurde, nur für den oben benannten Personenkreis. Das Satzungsrecht gibt den Krankenkassen aber die Möglichkeit, auch andere Schutzimpfungen als die vom GBA vorgesehenen zu übernehmen. Wovon sie wohl auch, nicht zuletzt wegen der Wettbewerbssituation, als Reiseimpfungen Gebrauch machen. Hier lohnt ein Blick auf die Internetseite des Centrums für Reisemedizin (www.crm.de). Wenn man also die Absicht hat, Urlaub (auch Kurzurlaub zur Jagd) in einem Risikogebiet zu machen und sich für die Impfung entscheidet, sollte man prüfen, ob die eigene Krankenkasse die Impfung als Reiseimpfung übernimmt. Für beruflich exponierte Personen gilt, daß es dem Arbeitgeber nicht gestattet ist, die Kosten für Arbeitsschutzmaßnahmen dem Arbeitnehmer aufzuerlegen, § 3 Abs. 3 ArbSchG. Dort wo der Arbeitgeber in der Pflicht ist, sieht die Gesetzliche Krankenversicherung keinen Leistungsanspruch vor.

In Deutschland zugelassen sind (nur noch) zwei Impfstoffe: Encepur und FSME Immun. Benötigt werden bei beiden Präparaten drei Impfdosen je ca. € 30,-.

Wie sicher ist die Impfung? Diese Frage betrifft zum einen, ob man trotz Impfung noch erkranken kann (Stichwort Impfdurchbruch) und zum anderen, wie hoch die Nebenwirkungen der Impfung sind. Die Entscheidung für oder gegen eine Impfung macht sich an der Abwägung des Erkrankungsrisikos – und innerhalb dessen am Risiko schwerer Verläufe oder bleibender Schäden – gegen die Impfrisiken fest. Dem RKI sind neun Fälle von Erkrankten gemeldet worden, die geimpft waren. Nach der Bewertung des RKI war die Impfung jedoch zum Zeitpunkt der Infektion nicht abgeschlossen gewesen oder die Diagnose der gemeldeten FSME hielt einer Überprüfung nicht stand. Das RKI geht deshalb davon aus, daß das Risiko eines Impfdurchbruchs minimal ist. Eine andere Frage ist die der Nebenwirkungen. Hier ist das Meinungsbild in der Fachliteratur durchaus nicht ungeteilt. Generell bedürfen Impfentscheidungen der individuellen Risikostratifizierung. Eine sorgfältige Abwägung muß insbesondere bei vorbestehenden Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen des Nervensystems getroffen werden. Impfgegner werfen dem RKI z.B. eine ungenügende Auseinandersetzung mit den etwas mehr als 500 Nebenwirkungsfällen im Zeitraum 2001 bis 2010 vor, die dem Arzneitelegramm gemeldet wurden. Allerdings dürfte sich auch das Bewußtsein für das Meldeverhalten in der Ärzteschaft zum Guten verändert haben; so daß es fraglich ist, ob es nur mehr Meldungen oder tatsächlich mehr Erkrankungen gab. Es soll auch nicht unerwähnt bleiben, daß es einen gut dokumentierten Fall einer tödlich verlaufenden FSME-Erkrankung einer 68jährigen Freizeitsportlerin trotz nachweislich vollständiger Impfung in der Fachliteratur gibt. Wer sich auch für die Denkansätze der Impfkritiker interessiert, kann sich auf der Seite www.individuelle-impfentscheidung.de informieren. Dabei sollte aber beachtet werden, daß bezüglich FSME dort mit z. T.  älterer Fachliteratur gearbeitet und die Seite zuletzt 2010 aktualisiert wurde. Als alleiniger Ratgeber scheint sie daher ungeeignet.

Was heiß das alles für den Jäger?

Die Jagd ist eine zeitintensive Freizeitbeschäftigung für den einen oder anderen auch viel mehr als nur das. Die Expositionszeiten zu möglichen infizierten Holzböcken sind länger als in der Normalbevölkerung. Einzelne sogenannte „Naturherde“ FSME-infizierter Zecken können vom jetzigen „Risikogebietssystem“ nicht ausreichend erfasst werden. Der milde Winter dürfte zu einer erhöhten Zeckenaktivität führen, wenn man damit befassten Fachkreisen Glauben schenken möchte. Kommt es zu einem schweren Verlauf, muß man sich darüber im klaren sein, daß es keine spezifische Behandlung gibt. Das Problem statistischer Wahrscheinlichkeiten, sei es das Erkrankungs-, Schadens- oder Nebenwirkungsrisiko, sagt nichts über den Verlauf im konkreten Einzelfall aus. Statistische Wahrscheinlichkeiten können aber entscheidend bei der Eingangsfrage, ob nämlich das Erkrankungsrisiko (inklusive Folgen) das Impfrisiko denn weit überwiegt, helfen. Die dann folgende Impfentscheidung muß bei FSME aber eine individuelle sein.

Die Autorin hat im Laufe der Jahre zwei schwer verlaufende FSME-Fälle im Freundeskreis erlebt: eine Zahnärztin wohnte nicht in einem Risikogebiet und hatte kein sogenanntes „riskantes Freizeitverhalten“, ein anderer Betroffener wohnte in einem Risikogebiet, war Hundehalter, aber nicht Jäger, und in der Freizeit viel in Feld und Flur unterwegs. Beide waren beruflich also nicht exponiert, ungeimpft und beide hatten über Monate anhaltende Halbseitenlähmungen des Gesichtes als schwerste Krankheitserscheinung. In beiden Fällen kam es zu Ausheilung ohne bleibende Folgen.

Die Autorin ist selbst geimpft, obwohl nicht in einem Risikogebiet wohnend. Sie ist nicht Jägerin, hält sich aber viel im Wald und Flur auf. Es wird versichert, daß keinerlei Verbindungen zur Pharmaindustrie und keine Interessenkonflikte bestehen. Die Literatur befindet sich bei der Autorin.

 

Dr. med Ina Gillmeister

FÄ für Anästhesie, ZB Notfallmedizin, Palliativmedizin,

DTG Zertifikat Reisemedizin

 

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